족저근막염(Plantar Fasciitis) vs 타르살 터널 증후군(Tarsal Tunnel Syndrome, TTS): 근거 기반 감별진단 가이드

개요 (General Overview)

발바닥 및 발목 내측 통증은 근골격계 질환 중 가장 흔한 증상 중 하나로, 일반 인구의 약 10~15%가 일생 동안 경험합니다. 전통적으로 이러한 통증은 족저근막염(Plantar Fasciitis)으로 진단되는 경우가 많았으나, 최근 연구들은 실제 임상 현장에서 타르살 터널 증후군(Tarsal Tunnel Syndrome, TTS)이 오진되거나 간과되는 비율이 30~45%에 이른다는 것을 보여줍니다.

미국족부족관절외과학회(American Orthopaedic Foot & Ankle Society) 2022년 역학 연구에 따르면, "족저근막염"으로 초기 진단받은 환자 중 약 38%가 실제로는 타르살 터널 증후군의 신경 압박 증상을 동반하고 있었으며, 이들은 표준 족저근막염 치료에 반응하지 않았습니다. 이러한 진단 오류는 치료 실패, 만성 통증, 그리고 환자의 삶의 질 저하로 이어집니다.

두 질환의 정확한 감별은 병리학적 기전, 해부학적 위치, 증상 패턴, 그리고 임상 검사 소견의 체계적 이해를 필요로 합니다. 본 가이드는 국제적으로 검증된 진단 기준과 최신 신경생리학 연구를 바탕으로, 족저근막염과 타르살 터널 증후군의 명확한 감별 방법과 근거 기반 치료 접근을 제시합니다.

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1. 병리생리학적 기전의 근본적 차이

족저근막염(Plantar Fasciitis): 기계적 부하 질환

해부학적 구조:

족저근막(plantar fascia, plantar aponeurosis)은 발바닥을 가로지르는 두꺼운 섬유성 결합조직으로:

• 기시점: 종골(calcaneus) 내측결절(medial tubercle)
• 정지점: 중족골두(metatarsal heads) 및 근위지골(proximal phalanges)
• 두께: 약 2~4 mm (체중 부하 시)
• 길이: 약 15~20 cm
• 구성: 제1형 교원질(Type I collagen) 90% 이상

병리학적 과정:

족저근막염은 반복적 미세 외상(repetitive microtrauma)으로 인한 퇴행성 변화(degenerative changes)입니다. "염증(fasciitis)"이라는 명칭과 달리, 조직학적으로는 만성 염증보다는 교원질 변성(collagen degeneration)과 혈관신생(angiofibroblastic hyperplasia)이 주된 소견입니다.

발생 기전:

1. 과도한 기계적 부하
   • 보행 입각기(stance phase)에서 족저근막은 체중의 약 2~3배 하중 받음
   • 반복적 하중 → 교원질 섬유 미세 파열
   • 치유 과정 중 비정상 교원질 침착
2. 생역학적 위험 인자
   • 과도한 족부 회내(excessive foot pronation)
   • 종아리 근육 긴장(gastrocnemius/soleus tightness)
   • 비정상적 족저압 분포
   • 아킬레스건 단축

근거: 미국 존스홉킨스 의과대학의 조직학 연구(2020, Foot & Ankle International)에서, 만성 족저근막염 환자의 조직 생검 분석 결과, 염증 세포 침윤은 5% 미만이었으며, 대신 교원질 섬유의 무질서한 배열(disorganized collagen fibers)과 혈관 증식(neovascularization)이 주된 소견이었습니다.

 

타르살 터널 증후군(Tarsal Tunnel Syndrome): 신경 압박 질환

해부학적 구조:

타르살 터널(tarsal tunnel)은 발목 내측의 골-섬유성 통로(osteofibrous canal)로:

경계:

• 천장(Roof): 굴근지대(flexor retinaculum, laciniate ligament)
• 바닥(Floor): 거골(talus), 종골(calcaneus), 내측 복사뼈(medial malleolus)
• 통로 크기: 약 3~4 mm (정상)

터널 내용물:

1. 경골신경(tibial nerve) - 가장 후방 위치
2. 후경골동맥 및 정맥(posterior tibial artery and veins)
3. 건들(tendons): 후경골근건(tibialis posterior), 장무지굴근건(flexor hallucis longus), 장지굴근건(flexor digitorum longus)

경골신경의 분지:

타르살 터널 내에서 경골신경은 다음과 같이 분지합니다:

1. 내측 족저신경(Medial Plantar Nerve): 발바닥 내측 2/3, 첫 3~4개 발가락 감각 및 운동
2. 외측 족저신경(Lateral Plantar Nerve): 발바닥 외측 1/3, 마지막 1~2개 발가락 감각 및 운동
3. 내측 종골 분지(Medial Calcaneal Branch): 발뒤꿈치 내측 감각

병리학적 과정:

타르살 터널 증후군은 경골신경 또는 그 분지가 터널 내에서 압박(compression), 견인(traction), 또는 허혈(ischemia)을 받아 발생하는 신경 포착 증후군(nerve entrapment syndrome)입니다.

발생 기전:

1. 터널 공간 축소(Space-Occupying Lesions)
   • 건초염(tenosynovitis): 40~50%
   • 정맥류(varicosities): 20~30%
   • 신경절 낭종(ganglion cyst): 10~15%
   • 골극(bone spurs): 5~10%
2. 생역학적 원인(Biomechanical Factors)
   • 과도한 족부 회내(excessive pronation): 터널 신장 및 신경 견인
   • 발목 불안정성(ankle instability): 반복적 미세 외상
   • 후경골근 기능장애(posterior tibialis dysfunction): 터널 내 압력 증가
3. 전신적 원인(Systemic Causes)
   • 당뇨병성 신경병증(diabetic neuropathy): 25~30% 동반
   • 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis): 10~15% 동반
   • 갑상선 기능저하증(hypothyroidism): 5~10% 동반

신경 압박의 병리생리:

신경이 압박되면 다음과 같은 단계적 변화가 발생합니다:

1단계: 신경내막 혈류 감소(Intraneural Circulation Impairment)

• 신경 내 혈관(vasa nervorum) 압박
• 국소 저산소증(local hypoxia)
• 신경 부종(nerve edema) 시작

2단계: 축삭 전달 장애(Axonal Conduction Impairment)

• 나트륨-칼륨 펌프 기능 저하
• 활동전위(action potential) 전달 속도 감소
• 이상 감각(paresthesia) 발생

3단계: 축삭 손상(Axonal Damage)

• 장기 압박 시 축삭 변성(axonal degeneration)
• 근육 위축(muscle atrophy) 가능
• 영구적 감각 및 운동 결손 위험

근거: 스웨덴 카롤린스카 연구소의 신경병리학 연구(2021, Journal of Neurology)에서, 타르살 터널 증후군 환자의 신경 생검 결과, 압박 부위에서 축삭 직경이 평균 35% 감소하였으며, 신경 내 혈관 밀도가 정상 대비 45% 감소한 것으로 확인되었습니다.

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2. 통증 위치 및 방사 패턴: 해부학적 감별의 핵심

족저근막염의 통증 위치

특징적 위치:

1. 종골 내측결절(Medial Calcaneal Tubercle): 가장 흔한 압통점 (85~90% 환자)
   • 발뒤꿈치 내하방
   • 족저근막 기시점
   • 촉진 시 정확한 압통점 확인 가능
2. 족저근막 중앙부(Mid-Plantar Fascia): 10~15% 환자
   • 발 아치 부위
   • 장시간 서 있거나 걸을 때 악화
3. 전족부(Forefoot): 드물게 (<5%)
   • 중족골두 부위
   • 중족골통(metatarsalgia)과 감별 필요

통증의 분포:

• 국소화: 명확한 압통점, 반경 2~3 cm 이내
• 방사 없음: 발가락이나 다리로 방사되지 않음
• 기계적 양상: 체중 부하 시 증가, 휴식 시 감소

타르살 터널 증후군의 통증 위치

특징적 위치:

1. 내측 복사뼈 후방(Posterior to Medial Malleolus): 가장 흔한 압통점 (70~80%)
   • 굴근지대 아래
   • 경골신경 주행 경로
   • Tinel 징후 양성 부위
2. 발바닥 내측 라인(Medial Plantar Aspect): 50~60%
   • 내측 족저신경 분포 영역
   • 발 아치 내측
   • 첫 3~4개 발가락으로 방사
3. 발바닥 외측(Lateral Plantar Aspect): 30~40%
   • 외측 족저신경 분포 영역
   • 마지막 1~2개 발가락으로 방사
4. 발뒤꿈치 내측(Medial Heel): 40~50%
   • 내측 종골 분지 압박 시
   • 족저근막염과 혼동 가능

통증의 분포:

• 방사통(Radiculopathy): 신경 분포를 따라 방사
• 이상 감각(Dysesthesia): 저림, 타는 듯함, 전기 오는 느낌
• 감각 이상 영역: 경골신경 분지 분포도와 일치

통증 지도(Pain Map) 비교:

위치	족저근막염	타르살 터널 증후군
발뒤꿈치 중앙	+++++ (90%)	++ (40%)
발목 내측 복사뼈 후방	-	+++++ (80%)
발바닥 내측 라인	+ (15%)	++++ (60%)
발가락 (특히 1~3번)	-	+++ (50%)
종아리 하부	-	++ (30%, 근위 방사)

 

근거: 미국 메이오 클리닉의 전향적 연구(2022, Journal of Foot and Ankle Surgery, n=342)에서, 족저근막염과 타르살 터널 증후군 환자의 통증 지도를 비교한 결과, 내측 복사뼈 후방 압통은 타르살 터널 증후군 진단의 양성 우도비가 5.8(95% CI: 3.2-10.4)로 매우 높은 진단적 가치를 보였습니다.

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3. 증상 패턴의 질적 차이: 기계적 vs 신경성 통증

족저근막염의 증상 특징

1. 통증의 질(Quality of Pain)

• 기계적 통증(Mechanical Pain): 날카로운, 찌르는 듯한, 바늘로 찌르는 듯한
• 국소 압통(Localized Tenderness): 정확한 압통점
• 체성 통증(Somatic Pain): 움직임과 직접 연관

2. 시간적 패턴(Temporal Pattern)

• "First-Step Pain": 아침 첫 발 디딜 때 가장 심함 (특징적 소견)
  • 밤새 족저근막 단축
  • 첫 체중 부하 시 갑작스러운 신장
  • 이후 점진적 호전 (warm-up phenomenon)
• 활동 후 악화: 장시간 서 있거나 걸은 후
• 휴식 시 호전: 발을 올리고 쉬면 개선

3. 악화 요인(Aggravating Factors)

• 맨발로 딱딱한 바닥 걷기
• 계단 오르기
• 발끝으로 서기
• 갑작스러운 달리기 또는 점프

4. 완화 요인(Relieving Factors)

• 휴식
• 얼음찜질
• 발 마사지
• 아치 지지대 사용

타르살 터널 증후군의 증상 특징

1. 통증의 질(Quality of Pain)

• 신경병적 통증(Neuropathic Pain):
  • 저리는(tingling)
  • 타는 듯한(burning)
  • 전기 오는 듯한(electric shock-like)
  • 바늘로 찌르는(pins and needles)
• 이질통(Allodynia): 정상적으로 무해한 자극도 통증 유발
• 통각과민(Hyperalgesia): 통증 자극에 과도한 반응

2. 시간적 패턴(Temporal Pattern)

• 야간 악화(Nocturnal Exacerbation): 매우 특징적
  • 밤에 통증으로 잠에서 깸 (50~60% 환자)
  • 수면 중 발의 족저굴곡 자세로 인한 터널 압박 증가
  • 야간 정맥 울혈로 인한 터널 내 압력 상승
• 지속적 통증: 휴식 시에도 증상 지속 (족저근막염과 차이)
• 활동 후 악화: 특히 장시간 서 있거나 걸을 때

3. 감각 증상(Sensory Symptoms)

• 이상 감각(Paresthesia): 70~80% 환자
  • 저림감
  • 무감각(numbness)
  • 개미가 기어가는 느낌(formication)
• 감각 저하(Hypoesthesia): 40~50% 환자
  • 내측 족저신경 분포: 첫 3~4개 발가락 감각 둔화
  • 외측 족저신경 분포: 마지막 1~2개 발가락 감각 둔화

4. 운동 증상(Motor Symptoms)

• 근력 약화(Weakness): 30~40% 환자
  • 발가락 굽힘 약화
  • 발가락 벌림 약화
  • 발 내재근(intrinsic foot muscles) 위축 (만성 시)
• 보행 이상(Gait Abnormality)
  • 통증 회피를 위한 비정상 보행 패턴
  • 뒤꿈치 들기 어려움

5. 악화 요인(Aggravating Factors)

• 과도한 족부 회내 동작
• 장시간 서 있기
• 꽉 조이는 신발 착용
• 발목 움직임 (족저굴곡 + 내번)

6. 완화 요인(Relieving Factors)

• 발 흔들기 또는 문지르기
• 신발 벗기
• 발목 중립 위치 유지
• 압박 감소

Valleix 현상(Valleix Phenomenon): 타르살 터널 증후군의 특징적 소견으로, 신경 주행 경로를 따라 압박하거나 두드리면 말초 방향으로 방사통이 유발됩니다.

근거: 일본 도쿄 의과대학의 전향적 비교 연구(2021, Clinical Orthopaedics and Related Research, n=198)에서, 야간 통증으로 잠에서 깨는 증상은 타르살 터널 증후군 환자의 58%에서 나타났으나 족저근막염 환자에서는 8%에 불과하여, 이 증상이 강력한 감별 지표임을 확인했습니다.

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4. 임상 검사: 표준화된 진단 접근

족저근막염 진단 검사

검사 1: 족저근막 촉진 검사(Plantar Fascia Palpation Test)

수행 방법:

1. 환자를 앉은 자세 또는 누운 자세로 위치
2. 종골 내측결절 부위를 엄지로 촉진
3. 전후좌우로 압박하며 최대 압통점 확인
4. 족저근막을 따라 원위부까지 촉진

양성 기준:

• 종골 내측결절에서 정확한 압통점
• 환자가 정확히 "여기요!"라고 지적 가능
• 압통이 족저근막 주행 경로와 일치

진단 정확도:

• 민감도: 82~88%
• 특이도: 75~82%
• 양성 우도비: 3.2~4.8

 

검사 2: 종골 압박 검사(Calcaneal Squeeze Test)

수행 방법:

1. 종골의 내측과 외측을 양손으로 감싸 잡음
2. 양측에서 동시에 압박
3. 통증 반응 관찰

양성 기준:

• 종골 하방(족저근막 기시점)에서 통증 재현
• 급성기에 더 민감

진단 정확도:

• 민감도: 70~78%
• 특이도: 80~88%

검사 3: 발가락 신전 검사(Windlass Test)

수행 방법:

1. 환자를 선 자세로 위치
2. 검사자가 발가락(특히 엄지발가락)을 배측굴곡
3. 족저근막이 긴장되면서 통증 유발 여부 확인

기전:

• 발가락 신전 시 족저근막이 긴장됨 (windlass mechanism)
• 손상된 족저근막에 추가 장력 부하
• 통증 재현

양성 기준:

• 발뒤꿈치 통증 재현 또는 악화
• 족저근막을 따라 당김 느낌

진단 정확도:

• 민감도: 32~48% (낮음)
• 특이도: 92~100% (매우 높음)
• 양성 시 족저근막염 확진에 가까움

타르살 터널 증후군 진단 검사

검사 1: Tinel 징후(Tinel's Sign)

수행 방법:

1. 환자를 앉은 자세
2. 내측 복사뼈 후방, 경골신경 주행 경로 확인
3. 검사자가 신경 경로를 따라 가볍게 톡톡 두드림 (percussion)
4. 발바닥 또는 발가락으로의 방사통 확인

양성 기준:

• 두드림 부위에서 발바닥 또는 발가락으로 전기 오는 듯한 느낌 방사
• "찌릿", "쏘는 느낌", "전기가 통하는 느낌"

진단 정확도:

• 민감도: 58~75%
• 특이도: 75~90%
• 양성 우도비: 2.3~7.5

주의사항: Tinel 징후는 다양한 신경 포착 증후군에서 나타날 수 있으므로, 반드시 해부학적 위치와 방사 패턴을 함께 확인해야 합니다.

검사 2: 경골신경 압박 검사(Tibial Nerve Compression Test)

수행 방법:

1. 환자를 앉은 자세
2. 내측 복사뼈 후방의 경골신경 위치에 엄지로 직접 압박
3. 30~60초간 지속적 압박 유지
4. 증상 재현 여부 확인

양성 기준:

• 압박 중 또는 압박 후 발바닥/발가락으로 이상 감각 또는 통증 방사
• 족저근막염에서는 나타나지 않는 소견

진단 정확도:

• 민감도: 55~70%
• 특이도: 85~95%
• 양성 우도비: 3.7~14.0

검사 3: Dorsiflexion-Eversion 검사

수행 방법:

1. 환자를 앉은 자세
2. 발목을 최대 배측굴곡 + 외번 위치로 유지
3. 이 자세에서 60초간 유지
4. 증상 악화 또는 재현 확인

기전:

• 배측굴곡 + 외번 시 타르살 터널이 신장되며 내부 압력 증가
• 경골신경에 추가적 견인 응력 부가

양성 기준:

• 발바닥 또는 발가락의 저림감, 통증 증가
• 60초 이내 증상 재현

진단 정확도:

• 민감도: 72~82%
• 특이도: 78~88%

검사 4: 감각 검사(Sensory Testing)

Two-Point Discrimination (2점 식별 검사):

수행 방법:

1. 면봉 또는 calipers 사용
2. 발바닥 내측 (내측 족저신경 분포)에서 두 점 간격 측정
3. 정상: 5~8 mm
4. 이상: >10 mm

감각 저하 확인:

• 가벼운 촉감(light touch): 솜 또는 monofilament 사용
• 날카로운 감각(sharp sensation): 핀프릭 검사
• 진동 감각(vibration sense): 음차 사용

양성 기준:

• 경골신경 분포 영역에서 감각 저하 또는 소실
• 건측과 비교하여 명확한 차이

영상 검사 및 전기생리학적 검사

초음파(Ultrasound)

족저근막염 소견:

• 족저근막 두께 증가 (>4 mm, 정상 2~4 mm)
• 저에코 영역(hypoechoic areas): 염증 또는 퇴행성 변화
• 종골 부착 부위 불규칙성

타르살 터널 증후군 소견:

• 타르살 터널 내 공간 점유 병변 (낭종, 정맥류 등)
• 경골신경 부종 (단면적 증가)
• 신경 주변 유착 또는 흉터

신경 전도 검사(Nerve Conduction Study, NCS)

타르살 터널 증후군 진단의 골드 스탠다드

검사 소견:

• 내측/외측 족저신경 전도 속도 감소
• 감각 신경 활동전위(SNAP) 진폭 감소
• 말초 잠복기(distal latency) 연장

진단 정확도:

• 민감도: 70~85%
• 특이도: 90~95%

제한점:

• 경도 신경 압박에서는 정상 소견 가능 (위음성 15~30%)
• 전기생리학적 이상이 나타나기까지 시간 필요

5. 원인 및 위험 인자의 차이

족저근막염의 원인 및 위험 인자

생역학적 위험 인자:

1. 과도한 족부 회내(Excessive Pronation): 40~50% 환자
   • 족저근막에 과도한 신장 응력
   • 내측 종족궁 붕괴
2. 종아리 근육 긴장(Gastrocnemius/Soleus Tightness): 60~70%
   • 아킬레스건 단축 → 족저근막 보상적 신장
   • 배측굴곡 제한 (<10도)
3. 비정상 족저압 분포(Abnormal Plantar Pressure): 55~65%
   • 전족부 또는 후족부 집중 하중
   • 체중 중심 이동 불균형

활동 관련 위험 인자:

1. 갑작스러운 활동 증가: 35~45%
   • 달리기 거리 또는 강도 급증
   • 새로운 운동 프로그램 시작
2. 장시간 서 있는 직업: 45~55%
   • 교사, 간호사, 요식업 종사자
   • 하루 6시간 이상 서 있기
3. 부적절한 신발: 30~40%
   • 쿠션 부족
   • 아치 지지 부족
   • 뒤꿈치가 낮은 신발 또는 맨발 걷기

개인적 위험 인자:

1. 나이: 40~60세 최고 발생률
2. 비만: BMI >30, 위험도 2.8배 증가
3. 편평족(Pes Planus) 또는 요족(Pes Cavus): 위험도 2.2배
4. 당뇨병: 위험도 1.8배 증가

근거: 미국 하버드 의과대학의 대규모 코호트 연구(2020, American Journal of Epidemiology, n=3,472)에서, 족저근막염의 독립적 위험 인자는 BMI >30 (OR 2.8), 종아리 긴장 (OR 3.2), 그리고 갑작스러운 활동 증가 (OR 2.6)로 확인되었습니다.

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발바닥과 발목 통증은 참고 버티는 문제가 아니라, 제대로 이해하고 접근해야 해결되는 문제입니다.
같은 위치의 통증이라도 원인은 전혀 다를 수 있고, 그 차이를 놓치면 치료가 길어지고 통증은 만성화됩니다. “족저근막염이라는데 왜 안 낫지?”라는 의문이 든다면, 그건 몸이 보내는 분명한 신호입니다. 지금의 통증은 더 정밀한 평가가 필요하다는 신호일 수 있습니다.

UKK 메디컬트레이닝센터 암사점은 통증을 단순히 완화하는 데서 멈추지 않고, 왜 아픈지·어디서 문제가 시작됐는지·다시 아프지 않으려면 무엇을 바꿔야 하는지를 함께 확인합니다. 발바닥, 발목만 보지 않고 무릎과 고관절, 보행과 움직임 패턴까지 연결해 평가하고, 근거 기반 재활과 기능성 트레이닝으로 일상과 운동으로의 복귀를 목표로 합니다.

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